中枢性肺がん 定位放射線治療
No-fly zone
2012年のNEJMの症例報告 (PMID: 22694017) をはじめ中枢性肺がんに対する体幹部定位放射線治療は
末梢性肺がんよりも毒性が増すことが知らている。
TimmermanらによるPII study(60–66 Gy/3分割)
(PMID: 20233825) によれば重篤な有害事象が
末梢性の11倍認められ、
主気管支や葉気管支から2cm以内を
"飛行禁止区域 (No-fly zone)"と名付けた。
Centralとは?
そもそも"中枢性肺がん (==central)"の一般的に受け入れられている定義には大まかには
RTOGとIASLCの2つがある。
RTOG definition
腫瘍が近位気管支 (気管、気管分岐部、左右主気管支、左右上下葉枝、中間幹、右中葉枝、舌区枝) から全方向で2 cm以内と規定。
IASLC definition
あらゆる縦隔リスク臓器 (気管支、食道、心臓、腕神経叢、大血管、脊髄、横隔神経、反回神経など) から2 cm以内と規定。
このように両者は微妙に指し示すものが異なっている。
ちなみにRTOG定義にでてくる近位気管支は
Proximal bronchial tree (PBT)と英語で称す。
"Central"の代表的論文
"Central"に関しては様々な線量、分割回数、処方方法を用いた治療報告がなされてきた。
代表的な論文として
1. PMID: 19329210
2. PMID: 21892102
3. PMID: 22843088
4. PMID: 22265734
5. PMID: 24661665
6. PMID: 26472316
7. PMID: 25122433
などがある。
このように
かつてのchallengingな治療という段階から
各施設なりのルールで実臨床使用する段階に
遷移してきていると思われる。
JROSG10-1🇯🇵 (60 Gy/8分割)やRTOG0813🇺🇸(60 Gy/5分割)を意識して
線量、分割回数を決めているところも多いのではないだろうか
🤔しらないけれど
JROSG 10-1🇯🇵
Phase I試験で"Central" tumorのSBRTの推奨線量、最大耐容線量を決定することを意図したものだ。
RTOG定義に基づく、3 cm以下の腫瘍を対象にし、MTDは60 Gy/8分割と報告した。
RTOG 0831🇺🇸
PhaseI/II試験で"Central" tumorの
SBRTの推奨線量、最大耐容線量を決定し、有効性、毒性を評価したものだ。
"Central"の定義はRTOG定義に少し追記されたものだ。
JROSG 10-1と異なり5 cm以下を対象としている。
結果はMTDは60 Gy/5分割で、
Grade3以上の有害事象は7%、
2年のLC, OSはそれぞれ87.9%, 72.7%と報告している。
Ultracentralとは?
中枢の"Ultracentral"は"Central"とは異なりコンセンサスを得られている概念はない。
各臨床試験で設定しているのが現状だ。
参考程度に"SUNSET trial" (NCT03306680)では
PTVが近位気管支、食道、肺動静脈を接するまたは含むものと定めている。
この臨床試験のように"Ultracentral"を意識した
臨床試験報告や進行中の試験が散見されるようになってきている。
"Ultracentral"の注目論文
NORDIC HILUS trial
PBTから1 cm以内を"Ultracentral"と定義・対象とし、
2グループにわけ、
56 Gy/8分割の照射を実施し、
照射後6, 12, 24ヶ月の局所制御をendpointとした。
6,12,24ヶ月のLCはそれぞれ95, 85, 83%、
Grade 3以上の有害事象は33.8%で認めた。
Grade 5は10例 (15.4%)あり、
全部肺関連の有害事象で
その大半 (8人/10人)はGroup Aに属していた。
これらをふまえ
Group A (気管・主気管支から≤1 cm)に
56 Gy/8分割は適当ではないと結論づけている。
Figure 3Cで示されている
主気管支に近いほど (< 1 cm)
有意にGr.5 出血を認めた。
著者らは主気管支/気管のD0.2ccが
致死的気管(支)肺出血の予測因子としている。
今後の"No-fly zone"は
従来の2 cmから1 cmとなるのだろうか?
実臨床ですでに侵入してる気がする
注目の試験
VALOR trial
NCT02984761, 2027/09終了予定主気管支からの距離1 cm以上離れていることを
条件にしている試験である。
SUNSET trial
NCT03306680, 2022/10終了予定UltracentralへのSBRT MTDの結果が
待たれる試験である。